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武汉纺织大学学生参加基本医疗保险实施细则

 

信息来源   发布时间2018年07月20日 13:59     浏览次数:

 

第一章 总则

第一条 为切实保障学生的基本医疗,完善基本医疗保险体系,根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发【2008】119号);《湖北省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见》(鄂政办发【2009】2l号);《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》(武政规【2009】10号)的有关规定,结合学校实际,制定本实施细则

第二条 本细则保险对象为:

在武汉纺织大学注册接受全日制普通高等学历教育的本、专科生;接受全日制研究生学历教育的非在职研究生;国际留学生只享受校医院普通门、急诊的医疗服务。

(以下简称“大学生”)

第三条 本细则不适用于在武汉纺织大学注册接受非全日制普通高等学历教育,或者注册接受非学历教育的各类学生。

第四条 市医保局收取大学生医保费的时间为每年的9月1日至9月30日。未按规定时间缴纳大学生医保费的学生不享受本细则规定的医疗待遇,一切医疗费用由个人承担。

第五条 大学生享受医疗保险的起止时间为:当年的9月1日至次年的8月31日(新生为参保当年的注册之日至次年的8月31日)。

(一)自办理入学手续,并按规定缴纳医保费起,按本细则的规定享受住院与门诊重症疾病医疗保险待遇;入学三个月并取得武汉纺织大学颁发的有效证件之日起,按本细则的规定享受门诊医疗保险待遇;

(二)自办理离校及停保手续,按学籍管理规定注销学籍之日起,停止按本细则的有关规定享受医疗保险待遇。学生已毕业、结业,不论离校与否,均不再享受大学生医保。

(三)按学籍管理规定办理因病等休学的,休学期间继续按有关规定享受学生医疗保险待遇。

(四)参加医保的学生在保险期内享受武汉市城镇居民基本医疗保险待遇。

(五)坚持自愿参加医疗保险的原则,学生按武汉市人力资源和社会保障局文件所规定的当年医保缴费标准缴纳。未按规定缴费者,不享受医保待遇。

第六条 大学生医保分为住院医疗、门诊重症疾病医疗、普通门(急)诊医疗三类。各类医疗保险具体的用药目录,诊疗项目目录和服务设施目录的支付范围和标准,参照武汉市城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

第七条 东湖高新开发区医疗保险中心是学校大学生基本医疗保险管理机构,根据武汉市医保局的规定,学生住院可任意选定市医疗保险的定点医疗机构(以下简称定点医院),门诊医疗对口医院初步拟定:

(一)市内对口医院:武汉大学人民医院、武汉大学中南医院、湖北中医药大学附属医院、梨园医院、广州军区武汉总医院、武汉市医疗救治中心(原市结核病医院)、荣军医院、新华医院(原湖北省财贸医院)、天佑医院(武汉铁路中心医院)、武汉市三医院、江夏区人民医院。

(二)专科对口医院:武汉大学口腔医院、武汉市一医院(皮肤科)、湖北省肿瘤医院、洪山区疾控中心结核病防治所、武汉市精神卫生中心(武汉市精神病医院)、武东医院(武汉市第二精神病院)、武汉体育学院医院(骨伤专科)。

注:华中科技大学同济医院、协和医院不作为医保的首诊医院,需武汉市三甲医院转诊方可。


第二章 管理结构

第八条 学校成立由负责分管校医院的校领导担任组长,学校办公室、财务处、学生工作部、研究生处、外经贸学院、高等职业技术学院、国际学院、校医院负责人组成武汉纺织大学大学生医疗保险工作领导小组(以下简称领导小组),负责统一领导、管理、组织与协调大学生医疗保险工作。

第九条 领导小组下设大学生医疗保险工作办公室(以下简称医保办),常设在校医院,负责大学生医疗保险工作的日常事务,其具体职责是:

(一)按时将符合本细则的大学生个人信息,按武汉市城镇居民基本医疗保险局(以下简称市医保局)规定的信息格式汇总后,到学校所属的区医保中心办理登记、变更或注销手续,并做好学生信息的留档工作;

(二)完成医保资料的收集整理和医保数据的备份,保证医保数据每天按时、准确上传。每月按时完成医保门诊的汇总、上报和结算工作;

(三)及时与市、区医保联系,了解医保有关信息,一旦发现问题及时汇报,并积极配合处理好出现的问题;

(四)严格执行医保有关规定,负责监督医保门诊的治疗及用药情况,负责及时更新医保目录。及时按照医保有关规定添加新增药品及诊疗项目;

(五)受理大学生在外地发生的符合规定的住院和门诊重症疾病诊疗费用的报销申请,向学校所属区医保中心申请现金报销;

(六)及时与学校财务处进行大学生参保费的收缴和保险理赔的信息沟通,协助财务处管理医疗保险资金。

第十条 校医院负责学生的医疗和公共卫生等日常工作,并协同医保办处理有关大学生医疗保险方面出现的问题,其具体职责是:

(一)为大学生提供普通门(急)诊的医疗服务(校医院为医疗定点机构);

(二)办理对校外定点医院门诊的转诊及登记手续;

(三)协调与大学生医疗保险工作相关的医疗问题。

第十一条 学校办公室主要承担下列与学生医疗保险工作有关的职责:

(一) 协助校医院、医保办做好大学生医疗保险相关工作;

(二) 保障实施大学生医疗保险工作的资源配置;

第十二条 财务处主要负责大学生医疗保险资金预算管理与会计核算工作,具体职责是:

(一)学校财务处负责大学生参保费的收缴等工作;

(二) 在学校预算中通过多种渠道筹措资金,安排用于大学生医疗保险资金;

(三)完成医疗保险资金的会计核算和年度决算工作;

第十三条 学工处、研究生处、各二级学院(含外经贸学院、高职学院、国际学院)、教务处(专升本)主要负责协助医保办,完成可享受医疗保险待遇的大学生个人信息的登记、变更及注销工作,具体职责是:

(一)每学年开学后的9月30日前,将新增的属于本细则规定保障对象的大学生个人信息,按市医保中心规定的信息格式提供给学校医保办,由医保办在9月30日前到学校所属的区医保中心办理集中登记手续;

(二)对于集中登记后属于本细则规定保障对象的入学、转学或退学的学生,应在一个月内为其办理补充登记或注销登记以及缴费手续,将有关的书面证明材料的复印件,以及大学生个人信息按市医保中心规定的信息格式提供给医保办,由医保办到学校所属的区医保中心办理补充登记或注销手续;

(三)每年的6月20日前,提供毕业生人员信息,以便医保办及时核实并注销毕业生医保信息。

(四)在各自分管的学生范围内,与校医院共同做好学生医疗保险制度的宣传和引导参保工作;

(五)鼓励大学生自愿参加商业医疗保险,以进一步提高学生医疗保障水平。


第三章 住院医疗和管理

第十五条 大学生的住院医疗包括普通住院、急诊住院。其中,本市普通住院必须按本细则有关规定,事先到校医院办理转诊手续。

第十六条 大学生每次住院发生的属于大学生医疗保险支付范围之内的费用,在起付标准及以下部分的住院费由大学生个人负担,起付标准以上部分的住院费由武汉市为大学生设立的医保基金按照规定的比例承担,支付比例为:

医疗机构 起付标准 医保基金支付比例 个人支付比例

(一) 三级医院 800元 60% 40%

(二) 二级医院 400元 70% 30%

(三) 一级医院 200元 80% 20%

(四)按照规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用,属国产的,“医保”基金支付65%;属进口的,“医保”基金支付50%;

第十七条 对因病情需要转至校外的武汉市其他医保定点医疗机构住院的,应由校医院医生开出转诊单,医保办负责人签字后转诊。

第十八条 大学生因病休学及因学校批准在外省市开展教育实习、课题研究、社会调查等工作期间需要在外地住院时,应征得校医院同意后,方可到当地医保定点医疗机构就医,住院期间所发生的医疗费用由学生个人自行垫付后,按市医保规定报销结算。

第十九条 大学生在外省市因急诊住院时,应选择当地医保定点医疗机构就医。住院期间所发生的医疗费用,由学生个人自行垫付后,按市医保规定报销结算。

注:享受武汉市医保的大学生在医疗保险定点医院住院时,提供身份证在医保窗口即可办理住院手续。


第四章 门诊重症疾病医疗和管理

第二十条 医保门诊重症及慢性病申报病种及待遇:根据城镇基本医疗保险门诊重症(慢性)疾病政策规定(武人社发[2012]77号)如下表。

序号

重症(慢性)疾病种类

居 民 医 保


统筹基金

支付比例

统筹基金年度

支付限额



1

高血压三期(有心、脑、肾并发症之一的)

50%

5600元


2

糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)

50%

5600元


3

重症精神病(包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病)

50%

4000元


4

恶性肿瘤(含白血病放化疗)

50%

13万元(与住院、门诊紧急抢救合并计算


5

慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗

50%


6

肾移植术后抗排异

50%


7

肝移植术后抗排异

50%


8

慢性肾衰竭(尿毒症前期)

50%

5600元


9

乙型肝炎的抗病毒治疗

50%

20000元


10

丙型肝炎的抗病毒治疗

50%

20000元


11

慢性重症肝炎、肝硬变

50%

5600元


12

慢性阻塞性肺疾病III级及以上

50%

5600元


13

慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)

50%

5600元


14

甲状腺功能亢进(合并甲状腺毒症性心脏病)

50%

5600元


15

慢性再生障碍性贫血

50%

9600元


16

血友病

50%

16000元


17

系统性红斑狼疮

50%

4000元


18

类风湿关节炎(X线检查关节病变III期及以上)

50%

4000元


19

系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)

50%

4000元


20

强直性脊柱炎(出现“放射学骶髂关节炎”)

50%

4000元


21

帕金森氏病及帕金森氏综合症

50%

4000元


22

经皮冠状动脉介入治疗术后

50%

5600元


23

心脏瓣膜置换术后

50%

5600元


24

儿童孤独症

50%

4000元


25

脑性瘫痪

50%

4000元


26

精神发育迟滞(伴精神障碍)

50%

4000元


注:一、大学生居民医保门诊重症(慢性)疾病种类和统筹基金年度支付限额执行上表有关居民医保的政策规定,统筹基金支付比例为70%。

二、 同时患两种及以上疾病的,统筹基金支付比例和支付限额为:1.各疾病支付比例遵从上表规定;2.支付限额由两部分合并构成,一是患者从所患疾病中自行选择一个疾病的支付限额,二是每增加一个疾病,支付限额增加2000元,直至年度最高支付限额;3.各疾病支付限额不得超过上表规定。

第二十一条 门诊治疗部分重症(慢性)疾病申办审核流程

(一)应提供资料

1.提交个人申请

2.提供近一年的重症治疗的门诊病历

3.疾病相关检查报告单

4.出院小结等资料

5.身份证、医保卡复印件

(二)办理时间:正常工作日受理,每月5、15、25日审批。

第二十二条 操作程序及申报办法

(一)患者向校医院医保办公室提出申请,提交近一到两年连续治疗病历、相关检查报告单、出院小结等原始资料,统一登记,连同重症人员名单及其提供的相关资料,报东湖高新开发区医疗保险中心办理。

(二)医保中心受理初审合格的,发给《武汉市医疗保险中心门诊治疗部分重症知病审批登记表》(以下简称《审批登记表》),由参保人员按规定填写相应栏目。

(三)初审合格的参保人员持《审批登记表》,到指定的医院作相关检查,鉴定确诊病情,提出治疗建议。参保人员在指定医院鉴定后,将《审批登记表》报社保处,经核准后,发放重症病历。

第二十三条 就诊办法及重症转换指定医院的办法

参保人员办理完门诊重症的审批手续后,在武汉市定点医院中选择一所医院作为门诊治疗重症或慢性病的医院。参保人员凭《重症病历》到选定的定点医院医疗保险管理办公室登记建档后,即可在该医院治疗。

注意事项:个人基本信息必须准确,否则需到登记科更正信息;


第五章 普通门、急诊医疗和管理

第二十四条 大学生的普通门、急诊是除住院和门诊重症疾病诊疗以外的疾病诊疗。

第二十五条 大学生发生的符合规定的普通门急诊医疗费用按下列比例由学校和大学生个人分担:

(一)病历管理:

1.属于本细则保障对象的学生,校医院发放贴有本人照片和盖有校医院保健科章的病历,就诊时带病历就诊,不带或无病历按自费处理;医务人员要规范的作好病历记录。

2.病历由本人妥善保管,如遗失,应速到学院开证明在医院挂失,半月后再办理补领手续,补办病历收取工本费。未办理病历之前,医疗费自理。

(二)属于本细则保障对象的学生在校医院门诊的药品费用,学校承担90%,个人承担10%;

(三)属于本细则保障对象的学生在符合规定的校外医院门、急诊就诊的医疗费用,药费报销学校承担80%,个人承担20%,检查费在100元以上报销学校承担70%,个人承担30%。转学校非定点医院的医疗费用,个人承担40%。

(四)不属于本办法保障对象的学生,可在校医院门诊就医,费用由个人全额承担。

第二十六条 大学生的普通门、急诊必须到校医院就诊。

第二十七条 因病情需要转到学校定点医院,由校医院的接诊医生在病历上注明转诊建议,并开具转诊单。经校医院或医保办负责人批准后,方可到指定的转诊医院就诊。

第二十八条 转诊一般限转一科,最多不超过两个科,同一种病不得同时兼看中西两科(医生提出会诊除外)。如转诊的医保定点医院在治疗过程中开具单项检查费超过200元(含200元)的项目,需持检查单回校,经接诊医生、医保办负责人审核同意后方可进行检查。

第二十九条 大学生转诊就医所发生的门诊医疗费用,先由学生垫付,再按有关规定报销结算。未经转诊发生的门诊医疗费用,全部由个人负担。

第三十条 大学生在本市和外省市发生急诊范围内的疾病,可直接到就近的医保定点医疗机构就诊,所发生的医疗费用,先由学生垫付后,按有关规定报销结算。

第三十一条 如急诊后需要复诊、继续检查治疗者,应向校医院提出申请,经校医院负责人或指定的医生审核后办理相关转诊手续,可在急诊医院继续诊治。

第三十二条 大学生因学校批准在外省市开展救育实习、课题研究,社会调查等工作期间,需要在外省市接受普通门诊医疗时,在征得校医院同意后,可到当地医保定点医疗机构就诊,所发生的医疗费用,先由学生垫付后,按有关规定报销。


第六章 费用结算和管理

第三十三条 大学生的下列医疗费用应到学校医院报销结算。

(一)在本市发生的急诊费和转诊的普通门诊医疗费;

(二)在外省市发生的符合规定的普通门诊和急诊医疗费。

第三十四条 在外省市发生的符合规定的住院医疗费和门诊重症疾病医疗费,在医保办申请报销。

第三十五条 大学生个人自行垫付的外省市住院医疗费或门诊重症疾病医疗费,必须在出院或治疗后2个月内(应届毕业生必须在办理离校手续前)。凭医疗本、身份证复印件、出院小结、病历相关资料、医疗费原始收据及明细账单到校医保办申请报销。

第三十六条 医保办在受理大学生提交的外省市住院费或门诊重症疾病报销申请后,登记每位大学生医疗费发票总金额及发票张数等信息。然后按月汇总后到学校所属区医保中心申请现金报销。区医保中心审核后,将相关费用拨付到学校。

第三十七条 学校收到医保中心拨付的费用,经过医保办逐一确认后,及时通知学生,并将确认名单报财务处。财务处负责将报销的费用划入大学生的银行帐户。

第三十八条 大学生个人垫付的急诊或转诊的门诊医疗费,以及外省市普通门诊或急诊医疗费,应凭医疗本、病史资料(病历)、医疗费收据及明细账单,按规定的时间到校医院核定,符合规定范围的医疗费用按规定予以报销。

第三十九条 校医院和医保办在办理医疗费用的报销手续时,对于下列费用一律不予报销,由大学生个人自理:

(一)未经校医院同意,自行去定点医院或其他医院就诊和住院发生的费用;

(二)新生入学前巳存在体内的慢性疾病(如精神分裂症、慢性肝炎、慢性胃炎、慢性肾炎、结石、高血压、癫痫病、肿瘤、月经不调、生殖系统疾病、以及各种先天性疾病等)。

(三)经转诊后发生的检查费、药品费、治疗费及住院费等超出大学生医疗保险支付范围的费用;

(四)学生休学保留入学资格和寒暑假期间的医疗费用;

(五)救护车费、中药代煎赞及自行购买药品的费用。

(六)属于《武汉市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》的费用:

1.服务项目及设施:挂号费、会诊费、出诊费、病历工本费、陪伴费、特别护理费、空调费、损坏公物赔偿费、文娱活动费等其他特需生活服务费;

2.非疾病治疗项目;各种美容、矫形、健美的手术治疗及药品、器具等费用。各种减肥、增胖、增高项目。各种预防保健诊疗项目、各种健康体检、各种医疗咨询、健康教育、健康预测、保健性的推拿按摩等诊疗项目;

3.诊疗设备及医用材料:正电子发射断层扫描装置(PET)电子束CT和眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目;眼镜、义齿、义、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;胶囊镜检查、人体信息诊断器等医疗设备的检查项目。

4.各种特殊治疗项目:各类器官或组织移植的器官源或组织源、近视眼矫正术、音乐疗法、心理治疗、保健性的营养治疗、热疗、水疗以及磁疗等辅助性等治疗项目、洁牙、镶牙(包括牙冠、牙套)、种植牙、牙列正畸、色斑牙治疗、呼吸骤停综合征、性早熟、包皮环切等疾病的治疗费:

5.其他项目:各种不孕不育症、性功能障碍的治疗项目、自杀自残、酗酒、交通肇事或事故、打架斗殴及医疗事故等所造成的伤害或伤残,其所发生的一切费用;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。性病、人流、怀孕以及生育方面的费用;

(七)超过报销截止日期的医疗费用。

(八)按照国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。

第四十条 各类医疗原始收据报销截止日期为:

(一)外地住院或门诊重症疾病医疗费原始收据的报销截止期为治疗结束后的2个月内;

(二)本市急诊和转诊,以及外省市门急诊医疗费原始收据的报销截止期为收据开具日后的次年六月底。


第七章 附则

第四十一条 享受医疗保险的大学生应诚实守信,严格遵守大学生医疗保险制度的各项管理规定。如有外借或冒名使用“医疗本”、谎报医药费等行为,一经查实,按《武汉纺织大学学生违纪处分条例》的有关规定对当事人给予相应处理,情节严重并构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十二条 享受医疗保险的大学生应妥善保管从医保办领取病历。因保管不当或遗失后被他人冒用而发生的医疗费用,由个人承担。

第四十三条 享受医疗保险的大学生,可以自愿参加商业医疗保险,以进一步提高自身的医疗保障水平。

第四十四条 享受医疗保险的大学生,无论因公或因私短期出国或去港澳台地区,在境外和港澳台地区发生的医疗费用由个人承担,不按本细则报销。

第四十五条 本细则由校医院负责解释。未涉及的内容按《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》(武政规【2009】10号)的相关文件执行。

第四十六条 本细则自文件下发之日起开始生效,原大学生公费医疗管理办法自动终止。



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